大逆转|中国的医疗体制改革(二)

陈美霞 2016-11-8 世间情 164 0 喜欢 (1)

市场改革下的医疗卫生系统

70年代末,当邓和他的政权开始市场改革时,中华人民共和国的卫生条件远比1949年好。不过这个时期的中国人民依然为许多新老疾病所苦。寄生虫和传染性疾病依然在中国一些地方流行,尤其在乡下。此外,那时中国正经历一个疾病形态的变化时期,诸如癌症、心脏病、中风等等慢性病正取代传染病和地方病成为死亡的主要原因(Jamison et al. 1984; Burngarner 1990; Zhang and Chen 1996; Ministry of Health 1997)。

然而,中国的改革者从毛时代继承了优良的医疗卫生体系,因此这个疾病形态的变化虽然严重但其实不难应付。这个优良体系包括(1)组织良好的医疗卫生体系,实践也证明它对增进人民健康很有效果;(2)比49年之后的一、二十年还要更充足的医疗卫生人力(注十)。因此似乎理所当然的,中华人民共和国会利用已经建成的医疗卫生体系来继续先前的努力,以根除在乡下流行的传染病和地方病。为预防、控制和治疗新出现的慢性病,卫生部门自然应当一方面继续采用已有的方案(例如「预防为主」和群众动员),同时提高医务卫生工作者的水平并发展新的预防、控制慢性病的方案。但是中国的改革者没有沿着这条路走。

市场改革的结果是农村公社制度在80年代早期解体,农业生产被去集体化,而新的「家庭联产承包责任制」出台(注十一)。市场改革和责任制同样席卷城市。中国将经济决策转交给了个体企业和组织,遵循追逐利润的原则(Meisner 1999)。城乡的市场改革破坏了医疗卫生保健系统的政治、财政、经济和意识形态的基础,从而破坏了这个体系。此外,改革者—其中许多人在文革中受害(最典型的就是邓,他在1966-1976两度被驱逐出权力中心)—把文革中发展壮大或普及的所有政策废除,包括医疗卫生保健的创建(Zhu et al. 1989; Chen et al. 1993)。因而改革后,上节所述毛时代的卫生政策和方案迅速被抛弃。改革者将中国的医疗卫生保健体系改向,变成个人保健导向的、高科技导向的、医院导向的、资本密集的、商品化的、和偏向城市的西方模式。而这正是建国当初所抛弃的模式(Yang et al. 1991; Smith 1993; Henderson et al. 1994)。  

轻忽公共卫生和偏重医疗服务

与市场改革一致的,政府规定医疗保健财政必须基于自负盈亏的原则(World Bank 1992)。全中国市场改革产生的经济环境已经不适合于公共卫生的目标了。卫生防疫站不再能从政府获得充足的资金(注十二)进行普遍的监测、建立公共卫生设施、控制疫病或预防注射计划。自负盈亏的一个结果是,卫生防疫站提供可以增加收入但是卫生价值低的服务(注十三),而不再提供没有利润的基本预防服务或公共卫生计划(注十四)(World Bank 1992)。防疫站甚至对预防注射这样的预防性服务和治疗肺结核这样的传染病的服务收费。结果穷人接受这类服务的机会被缩小了(Hsiao 1984; World Bank 1992, 1997; Tang and Gu 1996)。由于每个医疗机构都是财政独立的,卫生防疫站不再有能力请求其它医疗机构的协作(注十五)(World Bank 1992)。

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许多其它的医疗机构也已经是偏向医疗服务的提供而轻忽公共卫生的预防计划了,因为前者更有利可图(Wegman 1982; World Bank 1992; Cheung 1995; Bloom 1998; Cai et al. 1998; Henderson and Stroup 1998)。卫生部门也增加对医院和治疗的投入,而减少对预防计划的投入。越来越多的卫生经费被用于购买先进的医疗技术,而疾病预防的经费增长却停滞不前(Henderson et al. 1988)。简单说,预防在卫生预算内的优先级非常低(Hu 1987; World Bank 1992)。  

合作医疗体系的瓦解

合作医疗体系与集体化密切相关(White 1998)。「没有农业合作化运动就不会有农村的合作医疗,」中国前卫生部长钱信忠坦率地指出(Qien 1993)。伴随农村公社的消失和集体化的瓦解,国家对合作医疗在政治上、意识形态上、以及财政上的支持也腐蚀了(Young 1986; Zhu et al. 1989; Chen et al. 1993; Liu et al. 1995)。不顾农民对合作医疗的强烈支持,合作医疗被完全拆除。事实上,一些村庄想维持他们的合作医疗,但却被阻止(Chen et al. 1993)。结果有合作医疗的村庄比例从1976年的超过90%减少到1986年的4.8%(Feng et al. 1995)。在90年代,即使有地方政府的支持和中央的鼓励,这个比例在1997年也只增长到7%(Tang 1997)。

随着合作医疗的瓦解,多数村庄付不起他们的医疗工作者的工资,因而这些医疗工作者只好改行。许多乡村的生产队卫生站卖给个体医生或承包给他们,市场改革前所有的诊所都是集体所有的,但到1990年这个比例就降到只有47%(Feng et al. 1995),乡村的初级医疗保健已经大部分落在私人控制之下(Aldis 1989; Hillier and Zhang 1990)。到90年代末,已经大约有90%的农民自费看病(Aldis 1989; World Bank 1997),在贫困农村医疗和医疗保险的缺乏显得尤为严重(Handerson and Cohan 1982;Gu et al. 1993)。私营者追逐利润,从而忽视预防服务,偏重医疗服务的提供,因为后者更有利可图。农民甚至要为预防注射和妇幼健康等预防性服务付钱(Aldis 1989; Zhu et al. 1989; Chan et al. 1993; Feng et al. 1995)。

中国政府警觉到农村——尤其贫困地区——医疗的严重财政问题,开始推行农村医疗预付方案——类似美国的健康维护组织(HMO, Health Maintenance Organization)(Cretin et al. 1990; Ho 1995; Tang 1997; Bloom and Tang 1999)。然而这个方案是自愿参加的,研究显现,很少有农民为保险方案的价值所动,因而很多人不愿意参加这些风险分担的方案。事实上,一些被推出来的这样的计划已经破产(Tang 1997; Bloom and Tang 1999; Cartin et al. 1999)。这个保险计划在有高利润率的成功企业的乡村或许能实现(Khan et al. 1996),但在贫困地区很难(Gu et al. 1993; Tang 1997)。

市场改革对城市的医疗保健也有重大冲击。两个保险系统——公费医疗与劳保医疗——已发生深刻变化。两个保险系统的费用随着改革越来越高,其中因素有通货膨胀、人口老化、医疗高科技的飞速扩张、昂贵药品的滥用等(Liu and Hsiao 1995)。例如,1952-78, 1978-85和1985-97各个时段的年增长率分别为3.1%,8.2%和24.4%(Liu and Hsiao 1995)。成本的增加以及国家向医保系统投入充足资金能力的减弱致使国家采取合理化措施来维持这个系统,包括建立全国性的部分负担政策以及把财政负担分散到城市和企业身上(Bo and Dong 1993; Gu and Liang 1993; Ding 1994; Cai 1995; Grogan 1995; Zhou 1995)。

因此,公务员、事业机构职工和国营企业工人不再享有免费医疗服务。还有,上述合理化措施造成城市之间和企业之间的医疗可获性的极不平等;贫困城市的公务员及国家职工和低利润或无利润企业的职工需要付出更高比例的部分负担、而却享有较少有给付的医疗项目。更甚的是,当移居城市的人口越来越多、同时合资、集体和私营企业(政府没有要求他们提供医保)的数量也在增长时,城市里没有任何形式医保的人群越来越庞大(Grogan 1995)。  

从赤脚医生到乡村医生

改革前,公社的工分制度和合作医疗的集体基金支持赤脚医生们完成工作(Cheung 1995)。毫不奇怪的,当公社和合作医疗瓦解后,赤脚医生的数量从1975年的180万降到1982年的140万再到1984年的120万(注十六)(Sidel and Sidel 1983; Zhu et al. 1989; Smith 1993)。家庭联产承包责任制和农产品价格的提升使得1978年后农业劳动更加有利可图。因此,许多赤脚医生把更多的时间花在干农活而不是卫生工作上,并且好多人到乡镇企业找工作、或忙于经商或者搬到城里找更高收入的工作(Zhu et al. 1989)。

邓的改革一个最重要的主题就是重视「专」(专业技能)甚于「红」(政治态度)(Meisner 1999)。改革中,赤脚医生被规定要参加测试,通过鉴定的就成为「乡村医生」。培训时间比改革前更长了——六个月或更多(Zhu et al. 1989)。提升赤脚医生的技术确实是必要的,因为人们对更高质量医疗服务的要求增强,而盛行的慢性病的治疗也比较复杂。然而现在的训练更多集中在理论上而非实践上,更多在临床和治疗上而非预防上(Sidel and Sidel 1982; Koplan et al. 1985)。许多赤脚医生希望通过鉴定,因为这意味着可以提升名声、带来更高的收入、因而成为国家职工、得到升等或更多的津贴(Chen et al. 1993; Smith 1993; White 1998)。许多乡村医生私营开业,因此是利润导向的。很多报导指出这些现象的存在:开大处方、打不必要的注射剂以及人为的创造医疗需求。结果从业者忽视例如提供预防服务这样的、获利少的工作(Young 1989)。总之,使赤脚医生转变成乡村医生的专业化,以及后来的医疗保健的私有化,已经使赤脚医生制度原有的创新的精髓丢失——事实上它就是为满足农民的需求而设计的一个去专业化的、草根阶层的医疗保健系统。医疗保健重新被专业医疗工作者所控制。  

群众运动退出医疗卫生工作

卫生事业与群众运动结合的政策已经很明显的从国家卫生工作方针中去除了(请见,如,World Bank 1992; Xu 1995)。在毛时代,公社会通过工分制对参加爱国卫生运动的农民予以补贴。现在取消了这种制度,参与卫生运动的农民从数量和参与时间上都明显地下降了(Sleigh et al. 1998)。各级爱国卫生运动委员会都缺乏号召工人农民参与卫生运动的威信。这问题部分源于资金的短缺以及村、镇、县各级卫生单位的不配合。改革之前帮助进行卫生动员的群众组织,包括妇女联合会和共青团,政府都不再支持他们开展卫生运动(Cheung 1995)。多数组织在市场改革后都缩编了,结果他们参与卫生群众运动的能力下降了(注十七)。通过合作提高公共卫生水平的鼓舞人心的氛围以及为人民服务的意识形态,是毛时代群众卫生运动成功的一个组成因素,而这些在改革开放后被竞争观念和「致富光荣」的意识形态所取代了(Sidel 1993;Cheung 1995)。 

从中西医结合到以西医为主

支持传统中医仍然是中国国家卫生方针的一个重要面向(World Bank 1992; Xu 1995)。但相比改革前,很清楚,中医的作用已经不那么显著了,医疗越来越依赖于西医(Zhang 1981; New 1982; Sidel and Sidel 1982; New and Cheung 1984; Zhu et al. 1989)。由于改革的影响,草药种植园现在不如以前普遍了(New 1982)。许多草药店铺关闭了。有关中草药的研究在地方政府的卫生规划里是十分次要的(Zhang 1981)。由于公社的解体,不再有集体基金支持组织群众采集、种植、生产中草药。以云南省西南部的农村为例,在改革开放前,这些农村所用的药品有40%到80%是中药;但是90年代后,80%的药品依赖西药(White 1998)。外国制药公司与当地医院勾结,向中国医药市场出售大量西药。中药的生产相比之下没有竞争力,逐渐失掉他们的市场份额(China Times 1998)。  

重点从乡村转移到城市

在毛泽东时代,城乡之间在医疗资源和卫生设施方面的不平等下降了,特别是在毛泽东1965年6月26日指示发表之后。然而,这个趋势在邓的市场改革之后被逆转了(Henderson 1999)。改革之后,国家医疗卫生预算对城市的投入相比对农村的投入大大提高了(Smith 1993; Liu et al. 1995; Hillier and Shen 1996; Bloom 1998)。政府的医疗卫生资源多被用于培训高技能的医疗工作者、建设资本密集型的医疗设备和医院以及购买高价仪器,所有这些都倾向集中于城市地区(Young 1989; Hsiao 1995; Bloom 1998; Liu et al. 1999)。结果,中央和地方政府对农村地区投入的资源一直在减缩中。城乡人均医疗费用的差距从1981年的3倍扩大到90年代的5倍(Hillier and Shen 1996)。农村卫生站也经历了技术人员的严重短缺。甚至,他们几乎没有人指导也没有在职培训(Young 1989; Shi 1993; Liu et al. 1995)。

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尽管「为工农兵服务」仍然是政府宣传的一部分,但农民、工人不再是国家医疗卫生体系主要考虑的对象。农民必须自己支付绝大部分的健康维护与促进费用。「铁饭碗」政策曾经保障了工人的免费医疗和其它福利,现在则被完全废除了(Leung, 1994; Wong, 1994)。大多数工人不得不支付大部分医疗费用,许多人根本没有保险。而且,由于中央和地方政府奉行利润至上的政策,毛时代一直认真保障的工人在工作场所的健康和安全措施也恶化了(Chen and Chan, 1999)。既然医疗和福利有显著下滑,那么许多农民和工人感到被政府出卖和抛弃就不奇怪了(Weil, 1996; Hinton, 1990)。

市场改革对医疗保健投入及其状况的影响

1978年之后的市场改革给中国带来了经济的巨大发展。GDP从改革伊始就以高达9%的速度增长(Liu et al. 1999),人均可支配收入在调整通货膨胀之后也每年增长6.1%,这个速度至少是美国的三倍(Hsiao and Liu 1996)。然而,经济的增长没有给中国人民的卫生保健和健康状况以相应的改善。尽管共和国医疗支出在1978到1993年间每年以10.9%的速度猛增,这样的投入却并未给大多数人的医疗保健带来改善。全国人口中未加入保险的比例从1981年的29%增加到1993年的79%(World Bank 1997)。没有医疗保险的人大多数居住在农村。此外,中央和地方政府把卫生资源从农村移到城市的举动更激化了这个矛盾。

结果,在医疗的可获性和健康状况方面,城乡间的差距逐渐拉大(Shi 1993; Liu et al. 1995; Bloom 1998)。而且,两大健康保险系统——公保和劳保,虽然仅仅覆盖了中国人口的15%,他们却占了医疗卫生经费的2/3(World Bank 1997)。城乡间的医疗卫生投入的差距愈演愈烈。在最近一次关于贫困县的调查中,发现30%的村子没有医生;28%的农民因为付不起钱不去看病;25%不得不借钱,6%不得不卖掉财产以支付就医费用(Hsiao and Liu 1996)。另一项在1994年进行的调查表明59%的农村病人拒绝住院,因为他们没有支付能力,而城市病人则有40%是这样(Liu et al. 1999)。另外,约30-50%的贫困农民是因为看病花钱而致贫(Hsiao 1995; Liu et al. 1999)。农村和城市里面不同阶层之间的医疗可获性的差距因为收入差距的扩大而扩大了(World Bank 1992; Grogan 1995; Hsiao 1995; Bloom 1998; Liu et al. 1999)。

中国人民改革开放后健康状况的变化比较复杂。总体的健康状况是提高了,但是步伐比毛时代大大减缓了。传染病的发生率减低了,而慢性病发生率则增高了(Liu et al. 1999)。最近的一个研究调查表明,从1975到1992年,2到5岁的儿童身高增长了,但是身高的增长在城乡之间并不相等(Shen et al. 1996)。其它健康状况指标事实上是令人担忧的。尽管经济增速很快,婴儿死亡率在80年代早期就停止下降了(World Bank 1997; Liu et al. 1999)。5岁以下孩童死亡率——一个表征国家健康状况的可靠指标——的下降在1980年代中期就停滞了。这让人忧虑,因为在相似经济增速的国家他们的5岁以下孩童死亡率不会像中国这样停滞的。一些地区曾出现过意想不到的传染病爆发(Zhang 1985; Zhu et al. 1989; Liu et al. 1995; Hillier and Shen 1996; World Bank 1997)。平均寿命几乎没有改变,从1982年的68岁到1993年的69岁(Hsiao and Liu 1996)。

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在几乎每个健康指标上,城市人口都比农村要好,而且差距显著增大了(Bloom 1998; Liu et al. 1999)。举例来说,城市婴儿死亡率自从1980年代早期一直稳步下降,而农村则在90年代婴儿死亡率却增加了。事实上,对中国的30个贫困县的一个调查发现令人难过的倾向:婴儿死亡率从70年代的50‰上升到80年代末的72‰(Liu et al. 1999)。当不同群体的收入差距无论在城市或乡村都在扩大时(Hinton 1999; Weil 1996; Meisner 1999),两个地区内部的不同收入阶层之间的健康差距也恶化了。

中华人民共和国医疗卫生体制改革的寓意

市场改革前后中国医疗卫生系统的大逆转,是一个生动的例子,它表明政治、经济和社会体制的重大变迁对医疗卫生系统的影响有多重大。大多数有关中国医疗卫生系统及其改革的研究,都赞扬改革前公共卫生和医疗保健计划的设计和有效执行以及当时中国人民健康的改善,而对这样的体系在改革开放后遭到瓦解感到遗憾。一些研究者警告中国选择西方医疗模式所潜在的问题,那就是,发展医疗和第三级保健而牺牲公共卫生以及初级和次级保健;把重点放在城市医疗却牺牲乡村卫生保健;不断增加的城乡之间以及不同收入族群之间的健康不平等;不断增加的医疗费用;还有像那些按照市场模式、采用西方模式运行医疗卫生系统的工业化国家所面临的其它种种问题,等等。世界银行关于中国卫生保健的三个主要研究报告的作者(Jamison et al. 1984; World Bank 1992; World Bank 1997)就是这种既赞赏中国之前的卫生保健成就又对卫生保健改革发出警告的典型(注十八)。这些作者告诫中国不要追随西方的、主要依赖医疗与高科技的医学模式(注十九),不要让市场的力量控制卫生保健的供给(注二十)。确实,可能是因了世界银行的建议,或者害怕因为卫生保健的恶化使自己失掉统治的合法性——真正原因还有待考察——从1994年起,中国政府重新发动并鼓励农村合作医疗系统的建设(Bloom and Tang 1999; Carrin et al. 1999)。

中国重建在改革之前发展出来的成功的医疗卫生体系是否可能呢?不太可能,有几个原因。第一,中国在市场改革下的政治、经济和社会体制的大逆转,如前面述及的,破坏了先前的医疗卫生体系的基础。第二,中国得以建立自己的独特的医疗卫生系统的另一重要因素是毛的独立自主的政策所产生的强烈的民族自信。它渗入到人们的意识中,使他们认为中国人可以通过自己的努力铸造一个独特的未来。然而,对比鲜明的是,改革之后,盲目崇拜西方的思想再次抬头,因而削弱了民族自信心(Meisner 1999)。在卫生保健系统,中国终结了严格的独立自主的科技政策,改革刚开始不久就从西方引进医疗技术。此外,在医务工作者间和政府部门里弥漫着对西方医疗模式的崇拜(Blendon 1981; Sidel and Sidel 1983)。而且,中国将很快加入世贸组织(译者注:已在2003年加入),因而更紧密地纳入世界体系中去,这使得中国更加容易受西方影响的冲击。第三,「为人民服务」和为集体利益努力是毛时代的意识形态准则,而市场的竞争价值观却主导了改革后的社会。第四,改革后的卫生保健系统已经在不同地域和阶层间制造了巨大的差异,产生了国内外的既得利益集团,他们并且还不断的从改革后的新体制中榨取利润。基于上面四大因素的分析,这篇论文不得不引出一个悲观的结论:没有另一场社会革命,重建先前毛时代发展出来的医疗卫生体系是不可能的。因此,现有的改革了的、西方模式导向的道路会继续下去,并决定未来中国医疗卫生体系的发展。

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